Hygge Clinic

Opieka koordynowana w POZ - co to jest i na czym polega?

Opieka koordynowana w POZ to jeden plan leczenia dla osób z chorobami przewlekłymi - łączy lekarza, specjalistów, pielęgniarkę i dietetyka. Dowiedz się, jak działa.

Opieka koordynowana co to jest?

Opieka koordynowana to program NFZ, który przekształca rolę przychodni podstawowej opieki zdrowotnej. POZ przestaje być punktem wystawiania skierowań, a staje się centrum zarządzania zdrowiem pacjenta z chorobą przewlekłą. Lekarz rodzinny, pielęgniarka, dietetyk i specjaliści działają według wspólnego planu.

Program wszedł w życie w 1. października 2022 roku. Jego celem jest poprawa ciągłości leczenia i ograniczenie sytuacji, w których pacjent gubi się między kolejnymi skierowaniami.

Opieka koordynowana na czym polega?

Program opiera się na trzech elementach:

  1. Indywidualnym Planie Opieki Medycznej (IPOM),

  2. koordynatorze opieki zdrowotnej

  3. i zorganizowanej ścieżce do specjalisty.

Każdy z tych elementów działa razem - usunięcie jednego rozbija sens całości.

Co zawiera Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)?

IPOM to dokument tworzony wspólnie przez lekarza POZ i pacjenta podczas pierwszej wizyty kwalifikującej do programu. Zawiera takie elementy jak:

  • ocena stanu zdrowia,

  • rozpoznanie i cel terapeutyczny,

  • wyniki badań diagnostycznych,

  • harmonogram badań, wizyt,

  • zalecenia terapeutyczne.

Plan nie jest sztywny - zmienia się wraz z postępem leczenia. Dostępny jest także online w Indywidualnym Koncie Pacjenta.

Koordynator opieki - kim jest i co robi?

Koordynator to osoba, której zadaniem jest czuwanie nad realizacją różnorodnych świadczeń. W praktyce oznacza to m.in.:

  • dbanie o to, żeby informacje sprawnie przepływały pomiędzy wszystkimi zaangażowanymi specjalistami,

  • przekazywanie informacji o kolejnych etapach terapii,

  • monitorowanie realizacji Indywidualnego Planu Opieki Medycznej.

Opieka koordynowana jakie choroby obejmuje?

Program NFZ obejmuje pięć ścieżek klinicznych - każda przypisana do konkretnej grupy chorób przewlekłych. Pacjent wchodzi w jedną ścieżkę - tę, która odpowiada jego głównemu rozpoznaniu. Jeśli chorób jest więcej, lekarz POZ decyduje, która ścieżka jest wiodąca i jak uzupełnić plan o pozostałe problemy zdrowotne.

Każda ścieżka obejmuje konsultacje specjalistyczne oraz edukację zdrowotną pacjenta - oba elementy są potwierdzone w dokumentach NFZ dla wszystkich pięciu ścieżek.

Ścieżka

Przykładowe choroby

Przykładowe badania

Kardiologiczna

nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, niewydolność serca, migotanie przedsionków

EKG, echo serca, lipidogram, morfologia, kreatynina z eGFR, ABPM, Holter EKG

Diabetologiczna

cukrzyca typu 2

glukoza, HbA1c, lipidogram, kreatynina z eGFR, badanie ogólne moczu

Pulmonologiczna

POChP, astma oskrzelowa

spirometria, pomiar PEF, RTG klatki piersiowej, morfologia, pomiar saturacji

Endokrynologiczna

niedoczynność tarczycy, wole tarczycy

TSH, FT3, FT4, USG tarczycy, aTPO

Nefrologiczna

przewlekła choroba nerek

kreatynina z eGFR, albumina, badanie ogólne moczu, USG układu moczowego

Czego nie obejmuje program opieki koordynowanej?

Opieka koordynowana nie zastępuje leczenia szpitalnego ani specjalistycznego prowadzonego poza POZ. Choroby spoza pięciu ścieżek - na przykład onkologiczne czy neurologiczne - są leczone standardową ścieżką skierowań. Program nie obejmuje też ostrych stanów wymagających natychmiastowej interwencji - w takich przypadkach właściwy jest SOR lub numer alarmowy.

Jak skorzystać z opieki koordynowanej?

Program jest dostępny zarówno dla dorosłych, jak i dla dzieci - rozporządzenie Ministra Zdrowia nie wprowadza ograniczeń wiekowych.

Ważna informacja praktyczna: nie każda przychodnia POZ realizuje opiekę koordynowaną, a spośród tych, które ją realizują, część oferuje tylko wybrane ścieżki - na przykład wyłącznie kardiologiczną lub diabetologiczną. Przed złożeniem deklaracji warto sprawdzić, które ścieżki są dostępne w danej placówce. 

Warunki uczestnictwa

Pacjent kwalifikuje się do programu, jeśli:

  • ma złożoną deklarację wyboru lekarza POZ w placówce realizującej opiekę koordynowaną,

  • posiada rozpoznanie choroby przewlekłej objętej jedną ze ścieżek,

  • wyraził zgodę na udział w programie podczas wizyty kwalifikacyjnej.

Decyzję o zakwalifikowaniu podejmuje lekarz POZ na podstawie wywiadu, dokumentacji medycznej i bilansu zdrowia.

Opieka koordynowana w Hygge Clinic

Hygge Clinic realizuje program opieki koordynowanej w POZ w ramach kontraktu z NFZ (czyli bezpłatnie dla Pacjenta) w następujących ścieżkach: kardiologicznej, diabetologicznej, pulmonologicznej i endokrynologicznej. Opiekę sprawuje zespół złożony z lekarza POZ, lekarzy specjalistów, pielęgniarki, dietetyka i koordynatora opieki zdrowotnej.

Deklarację wyboru lekarza POZ można złożyć przez Internetowe Konto Pacjenta lub osobiście w rejestracji Hygge Clinic. Sprawdź: Medycyna Rodzinna NFZ

Rola pielęgniarki i dietetyka w programie

Pielęgniarka POZ w ramach opieki koordynowanej prowadzi wizyty edukacyjne i kontrolne - mierzy ciśnienie, ocenia parametry życiowe, przypomina o badaniach. To odciąża lekarza i sprawia, że pacjent ma regularny kontakt z kliniką między wizytami lekarskimi.

Dietetyk pojawia się tam, gdzie dieta jest częścią leczenia - przy cukrzycy, chorobie nerek, chorobach tarczycy. Konsultacja dietetyczna w ramach programu nie jest poradą ogólną. Jest ściśle powiązana z planem leczenia i rozpoznaniem.

Dlaczego warto skorzystać z opieki koordynowanej?

Jeśli masz chorobę przewlekłą, prawdopodobnie znasz ten schemat: wizyta u lekarza rodzinnego, skierowanie do specjalisty, kilka miesięcy czekania, wyniki do odebrania, kolejna wizyta. I tak w kółko - bez poczucia, że ktoś może spojrzeć całościowo.

Opieka koordynowana zmienia tę logikę. Lekarz POZ, specjalista, pielęgniarka i dietetyk działają według jednego planu - Twojego. Badania, które wcześniej były dostępne tylko u specjalisty, mogą być zlecone przez lekarza rodzinnego w ramach programu. Konsultacja specjalistyczna odbywa się bez odrębnego skierowania do poradni.

I co ważne - program jest bezpłatny dla każdego ubezpieczonego w NFZ. Dowiedz się więcej o programie w Hygge Clinic - Centrum Medyczne Katowice.

Najczęściej zadawane pytania

Tak - udział w programie jest bezpłatny dla każdego pacjenta posiadającego ubezpieczenie zdrowotne w NFZ. Nie ma dodatkowych opłat za objęcie opieką koordynowaną, stworzenie IPOM ani za pracę koordynatora.

Jeżeli placówka, w której pracuje Twój lekarz rodzinny (np. Hygge Clinic) bierze udział w programie - wystarczy że umówisz się na wizytę. Lekarz oceni, czy kwalifikujesz się do udziału i omówi kolejne kroki. Nie ma osobnego formularza zgłoszeniowego - cały proces zaczyna się od rejestracji na wizytę. Jeśli Twoja obecna przychodnia nie realizuje programu, konieczna jest zmiana deklaracji wyboru lekarza POZ na placówkę uczestniczącą w programie.

Nie. Udział w programie jest dobrowolny. Pacjent sam decyduje, czy chce zostać objęty opieką koordynowaną - po otrzymaniu informacji od lekarza POZ i wyrażeniu zgody podczas wizyty kwalifikacyjnej.

Tak. Jeśli pacjent spełnia kryteria więcej niż jednej ścieżki, lekarz POZ wybiera ścieżkę wiodącą i uwzględnia pozostałe rozpoznania w Indywidualnym Planie Opieki Medycznej. Plan może obejmować konsultacje w ramach kilku ścieżek jednocześnie.

W przypadku zmiany deklaracji na inną placówkę realizującą program dokumentacja medyczna i IPOM mogą zostać przekazane do nowej przychodni. W praktyce warto zapytać o to przy rejestracji - procedury przekazania dokumentacji mogą się różnić między placówkami.

Program nie ma z góry określonego czasu trwania - pacjent pozostaje w nim tak długo, jak długo spełnia kryteria kliniczne i wyraża chęć uczestnictwa. IPOM jest regularnie aktualizowany podczas wizyt kontrolnych.

Źródła:

Wróć
Przejdź do góry strony